Kontakt os på telefon: 7442 8442
tandplejer liselotte

Patient henvisning

Modtag venligst nedenstående patient til endo-behandling.


Patient

Navn skal udfyldes, må ikke bruges tal
Skal udfyldes. Kun bogstaver
Adressen skal udfyldes.
Post nr. skal udfyldes. Kun tal
By skal opgives. Kun bogstaver
En email skal udyldes.
Kun tal
Kun tal

Endo-behandling på følgende tand/tænder:

Henvisende tandlæge

Navn skal udfyldes, må ikke bruges tal
Adressen skal udfyldes.
Post nr. skal udfyldes. Kun tal
By skal opgives. Kun bogstaver
En email skal udfyldes.
Kun tal

Venligst orienter patienten om at vi foretager løbende afregning. Du vil modtage en kopi af journal samt kopi af røntgen efter afsluttet behandling ved os. Vedlæg venligst røntgen i en separat email: